Recent hebben zich twee gasincidenten voorgedaan. Een in Zoetermeer en een in Made. Hoewel beide incidenten uniek zijn en verschillen hebben, vertonen zij ook veel overeenkomsten. Enexis heeft deze daarom aan elkaar gekoppeld om de oorzaken te onderzoeken en daarvan te leren. De belangrijkste conclusie is dat afwijkende manieren van werken in de loop der tijd de norm zijn geworden waardoor de originele veiligheidsnorm niet meer wordt opgemerkt. Dat noemen we erosie, het wegslijten van de norm. Dit willen we uiteraard voorkomen. We leggen in dit artikel uit wat er is gebeurd en hoe we dit kunnen voorkomen.

Korte omschrijving incidenten

Het werk in Zoetermeer is het verplaatsen van één van de stijgleidingen naar woningen. In Made was er gasbrand bij de sanering van de hoofdleiding. Bij beide incidenten was er gasuitstroom en ontstond een gasbrand. Hierbij zijn medewerkers gewond geraakt.

Overeenkomsten

• De intentie was om gas(uitstroom)loos te werken. Door onverwachte gebeurtenissen slaat dit om in crisisbestrijding mét gasuitstroom.
• Na onbedoeld ontstaan van gasuitstroom is er een sterke zelfoplosreflex (‘fight’) waarbij de risico’s voor eigen lijf en leden ondergeschikt worden. Dit gaat over risicoperceptie.
• Het gereedschap was de ontstekingsbron. Het uitgangspunt van het gebruik van deze middelen is de ‘beheerste’ situatie, zonder gas. Als er dan iets misgaat en er toch gasuitstroom ontstaat, is er geen barrière meer.
• Gassignalering was geen barrière om te stoppen. Bij beide incidenten was duidelijk dat er gasuitstroom was. De gassignalering werkt niet als ‘vertrek commando’ en werd genegeerd, danwel uitgezet.
• Het werkplan werd niet gevolgd, of er was geen werkplan.
• De standaard afwijkende werkwijzen werden door de organisaties niet opgemerkt of bijgestuurd. Bij beide incidenten was er onvoldoende monitoring of interne controle.

Erosie voorkomen

De afwijkende manieren van werken waren standaard geworden: zoals in Made het doorhalen van de niet-gasloze leidingen met een reciprozaag, de invulling van werken met  DUO-werkplannen*, gassignalering en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Het ‘wegslijten’ of ‘erosie’ van de norm is een normaal menselijk verschijnsel, maar kan ongemerkt de veiligheidsmarge sterk verkleinen en bijdragen aan incidenten. Belangrijk is te signaleren én op afwijkingen bij te sturen.

In deze illustratie zie je hoe erosie werkt.
Bron: Enexis

Hoe merk je erosie op?

Beide incidenten maken duidelijk dat de interne controle versterkt moet worden. Om die reden wordt ingezet op de eerste twee lijnen van het ‘3-lines of defence-model’ (3LoD). Dit model is een methode om risico’s te minimaliseren.

De belangrijkste acties op een rij:

• Aannemer houdt veiligheidssessies met al het personeel om te wijzen op het gebruik van de reciprozaag, hoe te acteren bij incidenten en het dragen van gassignaleringsapparatuur.
• Enexis en aannemer maken duidelijk wat een DUO-plan inhoudt en hoe verantwoordelijkheden dan liggen. Richting is minder met DUO-plannen te gaan werken om veelvuldige overdrachten te voorkomen.
• Enexis en aannemer gaan samen na hoe erosie beter kan worden opgemerkt én bijgestuurd.

Meer informatie

De gebeurtenissen zijn uitgebreid aan bod gekomen in het KAM-overleg van Synfra en wij delen graag de bevindingen, omdat er nog veel te leren valt.

Wil je meer weten over deze incidenten of over (het voorkomen van) gasincidenten in het algemeen? Neem dan contact op met Rob Hoitsma (Enexis) via rob.hoitsma@enexis.nl

Bekijk hier het volledige rapport ‘Onderzoek gasexplosie Zoetermeer’ van SodM.

*In een DUO-plan wisselt tijdens de uitvoering de verantwoordelijkheid voor handelingen steeds tussen opdrachtgever en aannemer en vice versa.